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夜尿相談シート作成コンテンツ

「夜尿相談シート」を使用することで、お子さまの現在の状態を確認することができます。

下記のフォームで簡単な質問項目に答えていただき、「シートを作成」ボタンをクリックすると、回答が反映されたPDFファイルをダウンロードすることができます。

注意!

PDFファイルに反映された情報は保存されませんので、PDFファイルを保存する前に画面を閉じると、入力内容が消えてしまいます。PDFファイルを保存、もしくは印刷してから画面を閉じて下さい。

夜尿相談シート作成フォーム

①おねしょについて

今までにおねしょの検査・治療の有無
今までに6か月以上、おねしょがなかった期間の有無
「有」と答えた方
再度おねしょが始まったのは、いつから?
から
週平均回数
一番多い時の状況
祖父母・親・兄弟姉妹の中で、小学校になっても続いた方の有無

②普段のトイレについて

おしっこの1日平均回数
回/日
昼間のおもらし(ちびる)の有無
(昼間に)うんちをもらすことの有無
トイレでうんちをする頻度

③普段の生活について

放課後の外出(習い事・塾・スポーツ)の有無
夕食時間
就寝時間
夕方帰宅してから、寝るまでの水分摂取量
1日の水分(ジュース、お茶、牛乳など)摂取量
塩辛いものの嗜好
おねしょ対策 当てはまるもの全てを選択してください。
「その他」と答えた方
具体的な内容をご記入ください。

④今後について

通院治療に対する希望
【保護者】
【ご本人】
お泊まり行事の有無
「有」と答えた方
行事の時期をご記入ください。

⑤基本情報

お名前
性別
年齢

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